Une même maladie, différentes manifestations.

La bilharziose est transmise par de petits escargots aquatiques vivant dans les eaux douces. Les larves de schistosomes les infectent, puis se multiplient dans leur organisme, avant d’être libérées dans les eaux environnantes.

Elles vont alors se mettre en quête de leur hôte final, un mammifère (rongeur, bétail, être humain…) immergé à proximité. Une fois à son contact, les larves percent sa peau et pénètrent dans son corps. Après un passage par le foie, elles se transforment en adultes, et s’installent dans les veines proches de l’intestin ou de la vessie.

Si, dans certains cas, les premiers stades de l’infection peuvent se traduire par une irritation de la peau ou de la fièvre, souvent la maladie reste silencieuse pendant des mois.

Les manifestations cliniques qui surviennent ensuite sont principalement liées aux centaines d’œufs produits chaque jour par les femelles. En effet, si une partie est éliminée en même temps que les matières fécales ou les urines (et peuvent donc à nouveau contaminer les eaux), certains restent piégés dans les tissus. Des lésions et des réactions inflammatoires se produisent, qui peuvent avoir de lourdes conséquences.

Cependant, la bilharziose ne se manifeste pas de la même façon partout. En effet, la forme de la maladie varie non seulement selon l’espèce de vers parasites impliquée, mais aussi selon l’espèce d’escargots qui les transmettent, ainsi qu’en fonction des saisons de transmission, propres à chaque région, ou encore des mesures de contrôle, très dépendantes des infrastructures locales.
 

Dans certains cas d’infection aiguë, des manifestations atypiques (paralysies) ont également été décrites. Chez les enfants, l’infection se traduit par une anémie (car les parasites se nourrissent des cellules sanguines de leur hôte) ainsi que par un retard de croissance.

Pour éviter la transmission de la maladie, outre les gestes individuels (voir encadré « Comment se protéger »), les programmes locaux de lutte contre les escargots et de sensibilisation communautaire sont essentiels, car ils permettent de rompre le cycle de transmission du parasite. Dans les zones endémiques, la participation aux campagnes de traitement collectif au praziquantel permet en outre d’éviter les formes chroniques.

Cette parasitose, bien que connue depuis longtemps, demeure malheureusement d’actualité. Chaque nouveau barrage ou projet d’irrigation, chaque communauté dépourvue d’assainissement créent les conditions pour une transmission renouvelée. Une situation encore aggravée par les modifications liées au changement climatique en cours, ou au développement de certaines pratiques, parmi lesquelles l’écotourisme, qui, en favorisant les voyages dans des zones rurales ou naturelles parfois peu surveillées sur le plan sanitaire, accroît le risque d’exposition à des eaux contaminées par les schistosomes.
 

Un parasite qui s’adapte aux activités humaines

Le cycle de la bilharziose repose sur trois éléments : le parasite, l’escargot, et l’eau. Dès que ces trois conditions sont réunies, la transmission est possible. Que ce soit dans les campagnes brésiliennes, le Nil en Égypte, les rizières asiatiques ou les rivières corses, la bilharziose s’adapte aux paysages humains.

En Afrique de l’Ouest, comme au Sénégal et au Bénin, les écosystèmes fluviaux et les températures élevées qui varient peu tout au long de l’année constituent des habitats idéaux pour les escargots appartenant aux espèces Biomphalaria et Bulinus, vecteurs des formes intestinale et urinaire de la maladie. Dans ces régions, la transmission est observée tout au long de l’année. Elle est plus importante au sein des populations ayant un contact intense avec l’eau, comme dans la ville fluviale de Ganvié (Bénin).

Au Brésil, la forme intestinale prédomine. En général, les escargots vecteurs, principalement Biomphalaria glabrata, prolifèrent dans les réservoirs d’eau, les rivières et les lagunes. Les épidémies surviennent principalement dans les communautés rurales du Nord-Est et du Sud-Est, où l’accès à l’eau potable et à l’assainissement de base est souvent insuffisant.

Pêcheurs et habitants en pirogue dans la lagune de Ganvié, au Bénin. Ce type d’environnement, où l’eau douce est omniprésente et les contacts humains fréquents, constitue un terrain propice à la transmission de la bilharziose. Ronaldo Augusto, CC BY

Cependant, il est surprenant de constater que des épidémies peuvent apparaître dans les zones urbanisées, soit en raison de systèmes d’assainissement défaillants, soit parce que des rongeurs se trouvent à proximité de collections d’eau douce. Malgré le succès des programmes de lutte, cette complexité fait de la bilharziose une maladie dynamique, capable de s’adapter à différents scénarios selon la région du Brésil considérée
 

 

Ces deux images prises dans l’État de Tocantins, au nord du Brésil, présentent deux scénarios contrastés de schistosomiase. Deux environnements endémiques distincts sont représentés : l’un, situé dans un parc naturel, où la transmission est principalement maintenue par la faune sauvage (photo de gauche). L’autre, en zone urbaine, se caractérise par la présence d’habitations et une dynamique de transmission dominée par les rejets de déjections humaines non traitées (photo de droite). Ronaldo Augusto, CC BY

En Asie, la situation est encore plus complexe. En effet, l’espèce qui y sévit, Schistosoma japonicum, présente une capacité particulièrement marquée à contaminer de nombreux hôtes mammifères (elle infecte aussi bien les humains que les bovins et les rongeurs). Le risque d’infection est renforcé par les systèmes agricoles traditionnels, notamment la riziculture et l’élevage bovin, qui favorisent des contacts étroits et durables entre humains, animaux et milieux aquatiques (l’escargot vecteur, Oncomelania hupensis, vit dans les rizières et les zones humides). Cette situation complique fortement les efforts de contrôle. Par ailleurs, chaque inondation peut ouvrir de nouvelles zones de transmission.

Même dans les régions hors des zones tropicales, la bilharziose peut surprendre. C’est par exemple le cas en Corse, ou des touristes ont contracté la maladie après avoir nagé dans la rivière Cavu, entre 2013 et 2022.

Des analyses ont confirmé la présence sur l’île d’escargots Bulinus truncatus et du parasite S. haematobium, probablement introduit par des voyageurs en provenance de zones endémiques au Sénégal. Cet épisode a révélé la vulnérabilité de certains écosystèmes européens.
 

 

Dans une région endémique, le geste le plus sûr est d’éviter tout contact avec les eaux douces potentiellement contaminées. À gauche, on observe au moins huit mollusques Biomphalaria dans une lagune endémique au Brésil. Sur la photo à droite, de gauche à droite : un spécimen de Biomphalaria glabrata du Brésil, un de Guadeloupe, et un Bulinus truncatus de Corse. Tous proviennent du molluscaire du laboratoire IHPE. Chaque carreau mesure cinq millimètres (Photo : Ronaldo Augusto).

Une menace ancienne dans des paysages qui changent

Bien plus qu’une simple maladie tropicale, la schistosomiase est un indicateur des inégalités socio-économiques et de la manière dont nos environnements conditionnent notre santé. La comprendre, c’est aussi comprendre la façon dont s’entrelacent infrastructures, climat et comportements humains.

Mieux connaître cette maladie, et mettre au point des moyens de lutte efficace devient d’autant plus crucial que le changement climatique en cours favorise sa propagation. La hausse des températures et les modifications des régimes de pluie créent de nouveaux habitats propices aux escargots vecteurs. C’est aussi le cas de la pression sur les ressources en eau, qui conduit souvent à la création de barrages, de retenues artificielles et de systèmes d’irrigation. Autant d’aménagements générant des zones d’eau calme ou faiblement renouvelée, particulièrement favorables au développement desdits escargots.

Conséquence : de nouvelles zones de transmission pourraient apparaître là où le risque était jusqu’à présent considéré comme nul. Des modèles prédictifs suggèrent déjà que certaines régions du sud de l’Europe, notamment autour du Bassin méditerranéen, pourraient présenter les conditions écologiques nécessaires à l’établissement du cycle de transmission du parasite.

Il faut savoir que le parasite ne s’implante durablement dans une région que si l’hôte intermédiaire est présent et si les conditions climatiques sont favorables. Or plusieurs espèces d’escargots vecteurs, dont Planorbarius metidjensis et Bulinus truncatus, sont déjà présentes dans certaines régions d’Europe méridionale, ce qui explique un potentiel d’établissement localisé mais réel.

La réémergence de la bilharziose en Corse illustre comment cette maladie pourrait cesser d’être perçue uniquement comme une maladie tropicale négligée et commencer à être reconnue comme une infection émergente, y compris dans les pays du Nord.